logo tekst4

Intakeformulier

Persoonlijke gegevens
PATIENT
voornaam(*)
Please type your full name.

naam(*)
Invalid Input

geboortedatum(*)
/ / Invalid Input

man - vrouw(*)

straat en nummer(*)
Invalid Input

postcode en gemeente(*)
Invalid Input

telefoon / mobiel(*)
Invalid Input

Email
Invalid email address.

HUISARTS
naam(*)
Invalid Input

straat en nummer(*)
Invalid Input

postcode en gemeente(*)
Invalid Input

telefoon
Invalid Input

BIJKOMENDE ARTS
specialiteit(*)
Invalid Input

naam(*)
Invalid Input

straat en nummer(*)
Invalid Input

postcode en gemeente(*)
Invalid Input

ZIEKENFONDS
naam(*)
Invalid Input

straat en nummer(*)
Invalid Input

postcode en gemeente(*)
Invalid Input

lidnummer INSZ(*)
Invalid Input

van vroeger...tot nu
OPLEIDING
Welke opleiding hebt u genoten?(*)
Invalid Input

SOCIAAL STATUUT
Wat is uw beroep?(*)
Invalid Input

Hoeveel procent van uw tijd werkt u zonder te bewegen? (bijv.PC-werk)?(*)
Invalid Input

Bent u nu werkonbekwaam?(*)

Sinds hoeveel maanden?
Invalid Input

BIJKOMENDE ACTIVITEITEN
Ik zorg ook voor...(*)
Invalid Input

HOBBY
Welke hobby('s) beoefende u vroeger?(*)
Invalid Input

Hoeveel uur per week?(*)
Invalid Input

Welke intensiteit?(*)
Please tell us how big is your company.

Wat betekent dit voor de huidige situatie?(*)
Invalid Input

SPORT
Welke sport beoefende u vroeger?(*)
Invalid Input

Hoeveel uur per week?(*)
Invalid Input

Welke intensiteit?(*)
Please tell us how big is your company.

Wat betekent dit voor de huidige situatie?(*)
Invalid Input

ZIEKTE
Te melden ziektes(*)
Invalid Input

ONGEVALLEN
Te melden ongevallen en jaartallen(*)
Invalid Input

CHIRURGIE
Te melden chirurgische ingrepen en jaartallen(*)
Invalid Input

KLACHTEN
Kunt u uw lichamelijke klacht(en) omschrijven?(*)
Invalid Input

Andere klachten?(*)
Invalid Input

FUNCTIES
Zijn er zaken die u niet meer kan doen door de lichamelijke klacht(en)?(*)
Invalid Input

Zijn er zaken die u nog wel kan doen door de lichamelijke klacht(en)?(*)
Invalid Input

Medisch
ARTSEN DIAGNOSE
Welke diagnose werd gesteld?(*)
Invalid Input

Door wie?(*)
Invalid Input

Het jaar van deze diagnose(*)
Invalid Input

AANPAK TOT NU
Wat heeft u als behandeling reeds gekregen voor deze klacht?(*)
Invalid Input

Wat heeft u bij deze behandeling geleerd?(*)
Invalid Input

Door wie werd u doorverwezen?(*)
Invalid Input

Toekomst
VERWACHTING
Wat verwacht u van onze begeleiding?(*)
Invalid Input

Wat vindt u belangrijk en waar wil u specifieke aandacht voor?(*)
Invalid Input

Wat is uw meest concrete hulpvraag?(*)
Invalid Input

Waarvan heb je het idee dat het je het best zou helpen?(*)
Invalid Input

Wil je nog wat kwijt?(*)
Invalid Input

Typ aub de volgende 4 karakters(*)
Typ aub de volgende 4 karakters
Vernieuw Invalid Input